حتما تاکنون اصطلاح بیمه تکمیلی درمان به گوش تان خورده است. اما این بیمه دقیقا چیست و چه شرایطی برای استفاده از آن وجود دارد؟ اگر سوالاتی از این دست در مورد بیمه تکمیلی درمان به خصوص بیمه تکمیلی انفرادی دارید؛ با ما تا انتهای این مقاله همراه شوید.

آشنایی با بیمه تکمیلی انفرادی و اصطلاحات مربوط به آن

بیمه های درمانی به طور کلی به دو دسته اصلی تقسیم می شوند. بیمه های پایه که همان بیمه تامین اجتماعی و خدمات درمانی است و بیمه های تکمیلی که توسط شرکت ها و نهادهای مختلفی به متقاضیان ارائه می شوند. تمام بیمه شدگان در صورت مراجعه به مطب و مراکز درمانی، در درجه اول از خدمات بیمه پایه خود استفاده می کنند. اما اگر هزینه های درمانی شان بیشتر از تعهد بیمه گر شود، در صورتی که بیمه تکمیلی داشته باشند؛ می توانند مازاد هزینه پرداختی را از بیمه گر دوم دریافت کنند. به عنوان مثال اگر هزینه خدمات دندانپزشکی بیمه گزار 2 میلیون تومان شود و تعهد بیمه گر اول 500 هزار تومان باشد، بسته به میزان تعهد شرکتی که طرف قرارداد بیمه تکمیلی با بیمار است؛ مازاد این مبلغ از بیمه گر دوم قابل دریافت می باشد.

بنابراین افرادی که یک پوشش درمانی کامل می خواهند باید در کنار بیمه پایه خود از یک شرکت معتبر اقدام به خرید بیمه تکمیلی درمان کنند. بیمه های تکمیلی هم به صورت گروهی و هم به صورت انفرادی فروخته می شوند. اگر کارفرمای یک واحد تجاری، صنعتی و یا خدماتی کارکنان خود را بیمه تکمیلی نکرده باشد؛ آنها می توانند به صورت انفرادی و با رعایت شرایط زیر، اقدام به خرید این بیمه نامه کنند.

قبل از تشریح این شرایط بهتر است با اصطلاحی به نام مدت انتظار نیز آشنا شوید. مدت انتظار بیمه تکمیلی درمان در واقع بازه زمانی بین خرید بیمه نامه تا فعال شدن آن است. در این مدت شرکت ارائه دهنده بیمه هیچ تعهدی نسبت به بیمه گر ندارد.

در بیشتر بیمه های تکمیلی پوشش جراحی 3 ماه و پوشش زایمان 9 ماه مدت انتظار دارد. در واقع با این قانون، بیمه گر نمی تواند بلافاصله بعد از خرید بیمه نامه تکمیلی درمان، از پوشش جراحی یا زایمان استفاده کند. به بیان ساده تر شرکت های ارائه دهنده این بیمه، پس از طی شدن مدت انتظار نسبت به بیمه گر متعهد می شوند.

شرایط استفاده از بیمه تکمیلی انفرادی

با این وجود بهتر است برای کاهش هزینه های درمان خانواده، همه افراد از این نوع بیمه استفاده کنند. شرایط بهره مندی از خدمات بیمه تکمیلی درمان برای بیمه گزار به شرح زیر است:

• رسیدن به سن قانونی
• ارائه درخواست مبنی بر دریافت بیمه تکمیلی درمان
• تکمیل فرم درخواست و انجام آزمایشات و معاینات پزشکی لازم
• سن زیر 70 سال

البته برای کسانی که سن شان بالاتر از 60 سال است نرخ حق بیمه 50 درصد و برای افرادی که بین 70 تا 80 سال سن دارند، 100 درصد افزایش پیدا می کند.

همان طور که گفتیم بیمه تکمیلی را می توانید هم به صورت گروهی و هم به صورت انفرادی درخواست کنید. البته بیمه تکمیلی گروهی باید از سوی کارفرما درخواست شود. کارگاه ها و شرکت هایی که بیش از 50 نفر کارگر و کارمند شاغل دارند و بیمه پایه آنها از یک شعبه واحد رد می شود؛ می توانند درخواست بیمه تکمیلی گروهی کنند. اما برای کسانی که به صورت انفرادی از بیمه تکمیلی استفاده می کنند؛ شرایط خاصی به غیر از دارا بودن بیمه پایه و مواردی که در بالا ذکر کردیم، وجود ندارد.

پوشش بیمه های تکمیلی انفرادی نیز بستگی به قرارداد بیمه دارد. اما بیشتر شرکت هایی که این نوع بیمه را ارائه می دهند؛ دارای پوشش های درمانی زیر هستند:

• هزینه های بستری
• هزینه خرید اروتز و پروتز
• هزینه های آمبولانس
• هزینه های دندانپزشکی
• هزینه های پاراکلینیکی
• هزینه جراحی عیوب انکساری چشم
• هزینه های زایمان
• هزینه عمل های سرپایی
• هزینه دارو و ویزیت
• هزینه های مربوط به تست های غربالگری و ناهنجاری های جنین
• هزینه عمل های جراحی مهم
• هزینه های استفاده از خدمات آزمایشگاهی

استفاده از این نوع بیمه می تواند به شدت هزینه های درمانی خانوار را کاهش دهد. بنابراین تمام افرادی که تحت پوشش یک نوع بیمه پایه هستند، بهتر است از بیمه تکمیلی نیز استفاده کنند.

به دلیل شیوع بیماری کرونا در تمام کشور و به منظور کاهش مراجعه حضوری مردم به شرکت های بیمه و نمایندگی های این شرکت ها در سراسر کشور و جلوگیری از انتقال ویروس، بیمه سامان انواع بیمه نامه را به صورت غیرحضوری و با ارسال رایگان در اختیار بیمه گذاران قرار می دهد.

بیمه گذارانی که به دلیل شیوع بیماری کرونا امکان خرید بیمه نامه به صورت آنلاین را ندارند، شرکت بیمه سامان بیمه نامه های صادرشده آنها را به صورت یک ساله تجدید خواهد کرد.

انواع بیمه

به طور کلی بیمه نامه ها به سه دسته تقسیم می شوند: بیمه اشخاص، بیمه اموال و بیمه مسئولیت.

بیمه اشخاص

این بیمه به سلامتی و جان افراد مربوط است و خود از بیمه عمر، بیمه حادثه و بیمه تکمیلی درمان تشکیل می شود.

بیمه عمر چهار نوع بیمه را شامل می شود:

• بیمه عمر ساده زمانی: این بیمه نامه برای مدت محدودی معتبر است و تنها در صورت فوت فرد بیمه گذار در این بازه زمانی، بیمه گر سرمایه فوت او را در اختیار ذی نفعانی که بیمه گذار تعیین کرده است قرار می دهد. اما در صورت زنده ماندن فرد، بیمه گر هیچ مبلغی را به او پرداخت نخواهد کرد.
• بیمه تمام عمر: طبق این بیمه نامه سرمایه فوت پس از فوت بیمه گذار به ذی نفعان او تعلق می گیرد. در این نوع بیمه پوشش های دیگری نیز برای بیمه گذار ارائه شده است.
• بیمه عمر مانده بدهکار: در این پوشش اگر بیمه گذار زمانی فوت کند که وام هایش را به طور کامل تسویه نکرده باشد بیمه گر پرداخت قسط های باقی مانده وام را بدون کسر مبلغ از ارث بر عهده خواهد گرفت. بنابراین خانواده بیمه گذار از نظر مالی دچار مضیقه نخواهند شد.
• بیمه عمر و سرمایه گذاری: در این نوع بیمه بیمه گذار با پرداخت حق بیمه ناچیز در طول سالیان سرمایه ای را برای خود ذخیره می‎ کند. اصلی ترین نوع بیمه عمر در واقع همین بیمه است. شرکت های مختلف بیمه عمر را در قالب طرح های مختلف و با نام های متنوعی همچون بیمه عمر و پس انداز، بیمه تامین آتیه، بیمه زنان خانه دار و... ارائه می کنند ولی در واقع ماهیت همه آنها یکسان است. 

بیمه حادثه هزینه های ناشی از بروز حوادثی همچون فوت بیمه گذار، نقص عضو، ازکارافتادگی و هرگونه خدمات درمانی را جبران کند.

پوشش خطرات ناشی از حوادث شامل خطرات شغلی، حرفه ای، ماموریت، ورزشی، مسافرت و... در طول مدت بیمه، در تمام ایام هفته به صورت شبانه‎ روزی و در هر مکانی قابل استفاده است. پوشش های این بیمه نامه عبارت است از:

1. فوت ناشی از حوادث مختلف مانند خفگی، غرق شدن، برق گرفتگی و ...
2. مسمومیت غذایی و یا مسمومیت شیمیایی
3. صدمات بدنی ناشی از تاثیر اسید و یا هرگونه ماده خورنده دیگر
4. پیچیدگی یا پاره شدن عضلات و رگ ها
5. ابتلا به هاری، کزاز و سیاه زخم
6. نقص عضو و ازکارافتادگی کامل و دائم ناشی از حادثه (کلی و جزئی)
7. هزینه های پزشکی ناشی از حادثه
8. پوشش حوادث خانواده

بیمه حوادث دارای 9 زیرشاخه است؛ بیمه حوادث انفرادی، بیمه گروهی کوتاه مدت، بیمه دانش آموزی، بیمه دانشجویان، بیمه مهد کودک، بیمه سازمان ها، بیمه حوادث خانواده و بیمه حوادث نوروزی. افراد با حداقل سن 12 سال و حداکثر 75 سال می توانند بیمه حوادث انفرادی را خریداری کنند. برای افراد بالای 75 سال نیز با شرایط خاص، استفاده از این بیمه نامه امکان پذیر است.

بیمه درمان تکمیلی در دو نوع گروهی و انفرادی ارائه می شود. بیمه سامان جزو معدود شرکت های بیمه در ایران است که بیمه انفرادی را به بیمه گذاران ارائه می کند. بیمه سامان شش طرح را برای بیمه تکمیلی انفرادی با نام های طرح نسیم، طرح مهر، طرح سروش، طرح شمیم، طرح وصال و طرح عقیق عرضه کرده است. هر کدام از این طرح ها پوشش های مختلفی را بر اساس نیازهای افراد با حق بیمه های متفاوت ارائه می کنند.

بازه سنی در بیمه درمان تکمیلی سامان به چهار دوره 0-15 سالگی، 16-50 سالگی، 51-60 سالگی و 61-70 سالگی تقسیم شده است و حق بیمه اصلی سالیانه در طرح های مختلف با توجه به سن افراد متغیر است.

مهم ترین عوامل تعیین کنننده برای مناسب بودن یک بیمه نامه تکمیلی میزان پوشش های آن و تعداد مراکز درمانی طرف قرارداد شرکت بیمه است. هر چقدر تعداد پوشش ها و تعداد و تنوع مراکز درمانی طرف قرارداد بیشتر باشد امتیازات آن بیمه بالاتر خواهد بود.

بیمه اموال

اموال و دارایی های افراد از طریق بیمه اموال بیمه می شود. بیمه اموال شامل بیمه های مربوط به خودرو و موتورسیکلت که با بیمه شخص ثالث و بیمه بدنه شناخته می شود، بیمه آتش سوزی، بیمه مهندسی و بیمه حمل ونقل کالا از جمله صادرات، واردات، داخلی و ترانزیت است.

بیمه بدنه هزینه های ناشی از خسارت های واردشده به خودرو را بر عهده می گیرد. خرید این بیمه نامه برخلاف بیمه شخص ثالث اختیاری است. بیمه بدنه دو نوع پوشش اصلی و پوشش اضافی را ارائه می کند. پوشش های اصلی خطرات حادثه، آتش سوزی و سرقت کلی خودرو را تحت پوشش قرار می دهد. با خرید پوشش های اضافی بیمه بدنه خودرو می توان از خدمات دیگر این بیمه نامه برخوردار شد.

بیمه شخص ثالث عهده دار مسئولیت راننده در برابر اشخاص ثالث است. منظور از شخص ثالث تمام اشخاصی به جز راننده مسبب حادثه است که در اثر حوادث وسایل نقلیه موتوری زمینی چه در داخل وسیله نقلیه یا خارج از آن دچار ضرر و زیان بدنی و مالی می شوند.

بیمه حوادث راننده به عنوان یکی از پوشش های بیمه شخص ثالث و همراه آن ارائه می شود. این بیمه نامه تنها خسارت های جانی (نقص عضو و فوت) واردشده به راننده خودرو مسبب حادثه را که شخص ثالث محسوب نمی شود، تحت پوشش قرار می دهد.

باید توجه داشت در بیمه نامه شخص ثالث راننده مسبب حادثه، شخص ثالث به شمار نمی آید و در صورت رخ دادن حادثه نمی تواند خسارتی از بیمه نامه شخص ثالث دریافت کند.

بیمه مسئولیت

بیمه مسئولیت در واقع مسئولیت افراد را در برابر موضوعات مختلف بیمه می کند. بیمه مسئولیت عمومی (بیمه مسئولیت تابلوهای تبلیغاتی، بیمه مسئولیت جامع شهرداری، بیمه مسئولیت مدیران مراکز آموزشی و...)، بیمه مسئولیت حرفه ای (بیمه مسئولیت حرفه ای پزشکان، پیراپزشکان، مهندسان و... بیمه مسئولیت اماکن تفریحی، مهد کودک ها، شهربازی و...)، بیمه مسئولیت تولیدکنندگان کالا و بیمه مسئولیت کارفرما در قبال کارکنان انواع بیمه مسئولیت سامان محسوب می شود.

اگر تصمیم به تهیه بیمه نامه دارید، با توجه به شیوع بیماری کرونا این امکان برای شما فراهم شده تا بیمه نامه های سامان را به صورت غیرحضوری و آنلاین خریداری کنید.

بیمه آتش سوزی سامان تخفیف 50 درصدی برای برخورداری از این بیمه نامه را تا پایان سال 1398 برای متقاضیان در نظر گرفته است. با اینکه همیشه اخبار بسیاری از حوادث آتش سوزی در نقاط مختلف کشور به گوش می رسد و احتمال آتش سوزی در بسیاری مکان ها همواره وجود دارد، اما نرخ نفوذ بیمه آتش سوزی در میان بیمه نامه های عمومی دیگر پایین ترین رتبه را به خود اختصاص داده است.

با توجه به هزینه اندک بیمه نامه آتش سوزی سامان و شرایط مناسب آن، خرید این بیمه نامه بهترین اقدام برای جبران خسارت های ناشی از آتش سوزی است. با خرید بیمه نامه آتش سوزی سامان اموال خود شامل ساختمان و لوازم موجود در آن را در برابر خطر آتش سوزی و خطرهای اضافی بیمه می کنید. بنابراین در صورت رخ دادن حوادث تحت پوشش بیمه نامه، بیمه سامان خسارت های مالی واردشده را جبران می کند. به این نکته توجه داشته باشید که در حالت کلی بیمه آتش سوزی جز در برخی از طرح های ویژه، خسارت های جانی را تحت پوشش قرار نمی دهد.

پوشش های بیمه آتش سوزی سامان

آتش سوزی، انفجار و صاعقه پوشش های اصلی بیمه آتش سوزی هستند. در صورت خرید بیمه آتش سوزی سامان مکان مورد نظر خود را به طور هم زمان تحت پوشش این سه حادثه قرار می دهید.

آتش سوزی: آتش مهارنشده یا آتش کنترل نشده در بیمه نامه آتش سوزی قابلیت بیمه شدن را دارد. آتش مهارنشده آتشی است که از یک منبع حرارتی غیرقابل کنترل ناشی شود، سپس توسعه و گسترش یابد و از کانون اولیه خود خارج شود.

انفجار: هر گونه آزاد شدن ناگهانی انرژی حاصل از انبساط گاز یا بخار که بر اثر فشار قوی یا حرارت بسیار به موانع اطراف خود فشار وارد کرده و آن را بترکاند، در بیمه نامه آتش سوزی انفجار به شمار می آید. به این نکته توجه داشته باشید که نمی توان هر انفجاری از جمله انفجار مواد منفجره، انفجار هسته ای و... را تحت پوشش بیمه نامه آتش سوزی قرار داد.

صاعقه: تخلیه بار الکتریکی دو ابر یا میان زمین و ابر که بر اثر القای دو بار مخالف ایجاد می شود، به عنوان تعریف صاعقه در بیمه نامه آتش سوزی قید شده است. شرکت بیمه فقط خسارت های مستقیم صاعقه را که در اثر حرارت مستقیم یا غیرمستقیم صاعقه ایجاد می شوند، تحت پوشش قرار می دهد. جبران خسارت های غیرمستقیم صاعقه که در اثر انرژی الکتریکی صاعقه به وجود می آیند از تعهد بیمه گر خارج است.

خطرات اضافی بدون وجود بیمه نامه آتش سوزی تحت پوشش قرار نمی گیرند. شرکت بیمه این خطرات را با دریافت حق بیمه اضافی و اعمال فرانشیز مناسب تحت پوشش قرار می دهد. بنابراین حق بیمه آتش سوزی به تناسب پوشش خطرات اضافی افزایش خواهد یافت.

برای برخورداری از پوشش های اضافی بیمه آتش سوزی می توانید در هنگام خرید بیمه نامه، مبلغ مازاد پرداخت کنید و از مزایای آن برخوردار شوید.